Φάρμακα στην Αλλεργιολογία

Η ενημέρωση κάνει καλό στην υγεία…

 

Για όλους τους επαγγελματίες υγείας η παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών στον ασθενή αποτελεί το κυριότερο μέλημα. Σεμια εποχήσυνεχούς προόδου και ανατροπών,αυτό εξυπηρετείται μέσα από την ενημέρωση, την ανταλλαγή απόψεων και τη συνεργασία των ειδικοτήτων. Στο παρόν κείμενο ακολουθεί η παρουσίαση κάποιων θεμάτων που μπορεί παλαιότερα να ήταν αφορμή διαφωνιών αλλά με την πρόοδο της σύγχρονης έρευνας και πρακτικής έχουν οριστικοποιηθεί. Τα θέματα αυτά άπτονται της ειδικότητας της Αλλεργιολογίας και είναι σημαντικό ο σύγχρονος φαρμακοποιός να τα γνωρίζει.

 

Ατοπική δερματίτιδα: Περιποίηση και κορτιζόνη

Η ατοπική δερματίτιδα παρατηρείται τα τελευταία χρόνια σε όλο και περισσότερα βρέφη και νεαρά παιδιά αλλά και, αντίθετα με ότι θεωρούνταν μέχρι τώρα, σε ενήλικες. Εξαιτίας του κλίματος και της ηλιοφάνειας, τα παιδιά στην Ελλάδα έχουν σχετικά ήπια νόσο που μέχρι το δεύτερο ή τρίτο χρόνο ζωής έχει κατά κανόνα υφεθεί. Παρ’όλα αυτά, προκειμένου να μειωθούν κατά το δυνατόν οι εξάρσεις και επιπλοκές της ατοπικής δερματίτιδας καθώς και οι πιθανότητες αυτή να γίνει σοβαρή και χρόνια, θα πρέπει να ακολουθείται αυστηρό θεραπευτικό πλάνο που συνίσταται σε τρεις άξονες.Πρώτος είναι η προσαρμογή της καθημερινότητας και των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών στην κατεύθυνση του περιορισμού του νούμερο ένα παράγοντα που επιδεινώνει την ατοπική δερματίτιδα, της τριβής του δέρματος.

Δεύτερος άξονας είναι καθημερινή περιποίηση με φαρμακευτικά δερμοκαλλυντικά προϊόντα. Το βασικό πρόβλημα στην ατοπική δερματίτιδα είναι ότι το δέρμα έχει χάσει τη συνοχή του και είναι ξηρό εξαιτίας της απώλειας νερού. Αυτό έχει ως συνέπεια να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο σε ερεθιστικά στοιχεία που μπορεί να περιέχονται σε οποιοδήποτε προϊόν με το οποίο έρχεται σε επαφή όπως αφρόλουτρα και ενυδατικές κρέμες. Στο εμπόριο κυκλοφορούν δεκάδες προϊόντα που λίγο ως πολύ απευθύνονται στην αντιμετώπιση του ατοπικού δέρματος. Κάθε εταιρεία προκειμένου να πετύχει την υφή, τη σταθερότητα, το άρωμα και τα χαρακτηριστικά που επιθυμεί στο προϊόν της, χρησιμοποιεί συγκεκριμένα έκδοχα που ενδέχεται όμως και να λειτουργούν ερεθιστικά. Προκειμένου λοιπόν να μειωθούν οι πιθανότητες ερεθισμού συνήθως προτιμάται η χρησιμοποίηση προϊόντων της ίδιας εταιρείας στον ίδιο ασθενή.Επιπλέον ηεπιλογή δεν πρέπει να είναι τυχαία. Καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά της δερματίτιδας, τη χρονιότητα των συμπτωμάτων, την εποχή του έτους, τον τύπο του δέρματος κ.ά. και επομένως είναι ευθύνη του ιατρού να επιλέξει αυτό που κρίνει καταλληλότερο για τον ασθενή του.

Δυστυχώς, όσο και να αποφεύγεται η τριβή, όσο καλή και να είναι η περιποίηση, η ατοπική δερματίτιδα μπορεί να έχει και εξάρσεις. Ο τρίτος άξονας αντιμετώπισης είναι η αντιφλεγμονώδης αγωγή,κυρίως μετη χρήση κορτικοειδών. Οι περισσότεροι γονείς στο άκουσμα της κορτιζόνης είναι ιδιαίτερα αρνητικοί φοβούμενοι ενδεχόμενες παρενέργειες.Αυτό είναι λάθος για πολλούς λόγους. Τα κορτικοειδή που χρησιμοποιούνται ως κρέμες έχουν περίπου 2000 φορές διαφορά σε ισχύ από την ασθενέστερη υδροκορτιζόνη ως την ισχυρότερη κλοβεταζόλη˙ στην ατοπική δερματίτιδα χρησιμοποιούνται κυρίως χαμηλής ως μέσης ισχύος μόρια. Έπειτα, στις περισσότερες περιπτώσεις δημιουργούνται γαληνικά μίγματα με ενυδατική κρέμα που αραιώνει το κορτικοειδές μόριο. Τρίτον, η ποσότητα που απορροφάται από το δέρμα (και κατ’επέκταση θεωρητικά μπορεί να προκαλέσει πρόβλημα) είναι ελάχιστη, γίνεται δε ακόμα λιγότερη όσο αυτό επουλώνεται και αποκαθίσταται ο διαταραγμένος φραγμός. Τέλος, χωρίς αντιφλεγμονώδη αγωγή η δερματίτιδα χειροτερεύει και όσο χειροτερεύει τόσο περισσότερη τελικά είναι η κορτιζόνη που θα απαιτηθεί. Επομένως, η έγκαιρη εφαρμογή κορτικοειδώνμε τις κατάλληλεςοδηγίες είναι απαραίτητη και δε θα πρέπει να αποθαρρύνεται. Οι νεώτεροι αναστολείς της καλσινευρίνης (tacrolimusκαι pimecrolimus) χρησιμοποιούνται τελευταία όλο και περισσότερο αντικαθιστώντας τα κορτικοειδή κυρίως για τη διατήρηση του ελέγχου της ατοπικής δερματίτιδας.

 

Αλλεργική ρινίτιδα: Ποιό ρινικό spray;

Η αλλεργική ρινίτιδα, είτε αυτή είναι εποχική, είτε συνεχής, αντιμετωπίζεται με δύο κατηγορίες φαρμάκων, τα αντιισταμινικά και τα ενδορρινικά στεροειδή.

Τα αντιισταμινικά που χρησιμοποιούνται (τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά) είναι τα νεώτερης γενιάς μόρια όπως η λοραταδίνη και η σετιριζίνη ή τα πιο σύγχρονα δεσλοραταδίνη και λεβοσετιριζίνη. Τα πρώτης γενεάς αντιισταμινικά όπως η υδροξυζίνη καλό είναι να αποφεύγονται εξαιτίας παρενεργειών όπως υπνηλία, ζάλη, παράπλευρες αντιχολινεργικές δράσεις κ.λπ. Κύριες ενδείξεις είναι η ρινική καταρροή, οι πταρμοί και ο κνησμός.

Στην πολύ συχνή περίπτωση της ρινικής συμφόρησης, ωστόσο, η αλλεργική φλεγμονή είναι τόσο έντονη που τα αντιισταμινικά δεν αρκούν.Τότε απόλυτη είναι η ένδειξη χορήγησης ενδορρινικών στεροειδών. Και εδώ πολλές φορές συναντάται, σχεδόν αντανακλαστικά, αμφισβήτηση της χρήσης εξαιτίας φόβου παρενεργειών. Το πιο ισχυρό επιχείρημα εναντίον αυτού του φόβου είναι ότι η συστηματική βιοδιαθεσιμότητα υπολογίζεται περίπου στο 1%, ποσό ελάχιστο για να προκληθούν παρενέργειες. Επιπλέον, κάθε ψεκασμός χορηγεί μικρογραμμάρια κορτικοειδούς και τελικά η συνολική δόση ακόμα και μετά από πολυήμερη χορήγηση είναι πολύ πολύ μικρή.

Τα ενδορρινικά στεροειδή χορηγούνται με τη χρήση ειδικής συσκευής που δημιουργεί εκνέφωμα. Το κλειδί για την αποτελεσματικότητα της αγωγής είναι η ορθή χρήση της συσκευής και αποτελεί υποχρέωση τόσο του ιατρού όσο και του φαρμακοποιού να εκπαιδεύει τον ασθενή. Πρέπει να τονίζεται ότι το ρύγχος της συσκευής οφείλει να είναι παράλληλο προς τη μύτη με μικρή κλίση προς το σύστοιχο μάτι. Έτσι αποφεύγεται το φράξιμο του στόμιου από το διάφραγμα κάτι που έχει ως αποτέλεσμα το να μη φτάσει το φάρμακο στο στόχο του που είναι ο ρινικός βλεννογόνος. Για τον ίδιο λόγο, το πρόσωπο του ασθενούς κατά τη χορήγηση θα πρέπει να είναι γυρισμένο προς τα κάτω, όχι προς τα πίσω όπως πολύ συχνά γίνεται. Επίσης κατά τη χορήγηση ο ασθενής δεν πρέπει να κάνει βαθιά εισπνοή γιατί θα οδηγήσει το φάρμακο στους πνεύμονες. Τέλος, θα πρέπει να τονίζεται ότι η χρήση θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 7-10 ημέρες παρά το γεγονός ότι η αποσυμφόρηση μπορεί να έχει επέλθει νωρίτερα. Η αλλεργική φλεγμονή εμμένει περισσότερο.

Ένα λάθος που πολύ συχνά γίνεται είναι η κατάχρηση ενδορρινικών αποσυμφορητικών, συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων που δρουν μέσω τοπικής αγγειοσύσπασης. Καθώς δε χρειάζονται συνταγή και διαφημίζονται ως «μη κορτιζονούχα», δυστυχώς υπερχρησιμοποιούνται κάτι που έχει σημαντικές παρενέργειες. Η χορήγηση για περισσότερες από 5-7 ημέρες όχι μόνο δεν έχει νόημα θεραπευτικά αλλά αντίθετα επιτείνει τη συμφόρηση λόγω της ταχυφυλαξίας που προκαλείται (οι υποδοχείς στα αγγεία δεν αντιδρούν πλέον στο φάρμακο). Πρόκειται για ιατρογενή ρινίτιδα (rhinitis medicamentosa) η οποία αντιμετωπίζεται δύσκολα. Επιπλέον, μακροχρόνια χρήση συνεπάγεται τη ξηρότητα του ρινικού βλεννογόνου που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία. Επομένως τα αποσυμφορητικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με μέτρο και μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητα.

 

Χρόνια κνίδωση: Συνειδητή υπερδοσολογία

Ένα από τα συχνότερα νοσήματα με τα οποία έρχεται αντιμέτωπος ο Αλλεργιολόγος είναι η χρόνια κνίδωση. Πρόκειται για νόσο πολυπαραγοντική, σύνθετη στη διάγνωσή της και ακόμα δυσκολότερη στην αντιμετώπιση. Οφείλεται στην έκλυση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα του δέρματος που έχει ως αποτέλεσμα την τοπική αγγειοδιαστολή και την εμφάνιση πομφών στο δέρμα ή και οιδήματος στα βλέφαρα και τα χείλια (αγγειοοίδημα).

Η θεραπεία της χρόνιας κνίδωσης είναι σε ένα πρώτο στάδιο τα αντιισταμινικά. Αυτά που κυρίως χρησιμοποιούνται όπως και στην περίπτωση της αλλεργικής ρινίτιδας είναι τα νεώτερης γενιάς και κυρίως η λεβοσετιριζίνη, η δεσλοραταδίνη και η ρουπαταδίνη. Η δράση τους είναι ανταγωνιστική της ισταμίνης στους Η1 υποδοχείς του δέρματος. Επίσης είναι «ποσοτική» που σημαίνει ότι το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο. Για αυτόν το λόγο, παλαιότερα στην Ευρώπη και ακόμα και τώρα λόγω κανονισμών του FDA στις ΗΠΑ,επί εμμονής της νόσου οι ιατροί στο πρώτο προσθέτουνένα δεύτερο αντιισταμινικό. Συνταγογραφούν για παράδειγμα ταυτόχρονα λεβοσετιριζίνη με δεσλοραταδίνη. Από το 2009 και μετά ωστόσο και βάσει μελετών που δημοσιεύθηκαν σε μεγάλα περιοδικά ο ιατρός μπορεί χωρίς κίνδυνο παρενεργειών να διπλασιάσει ή και να τετραπλασιάσει τη δόση του αντιισταμινικού (κυρίως λεβοσετιριζίνης και δεσλοραταδίνης). Δε θα πρέπει λοιπόν να προκαλεί έκπληξη στο φαρμακοποιό μια τέτοια συνταγή αλλά αντίθετα να καθησυχάζει τον ασθενή σχετικά με την αγωγή που του έχει δοθεί.

 

Ανοσοθεραπεία και ομοιοπαθητική

Το σημαντικότερο όπλο που έχει στα χέρια του ο Αλλεργιολόγος για την αντιμετώπιση των αναπνευστικών αλλεργιών (κυρίως της αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος) είναι η ανοσοθεραπεία. Σε αντίθεση με τη συμπτωματική αγωγή των αντιισταμινικών και των εισπνεόμενων σκευασμάτων που αντιμετωπίζουν αποκλειστικά και μόνο τα αποτελέσματα της αλλεργίας, η ανοσοθεραπεία είναι αιτιολογική θεραπεία. Αντιμετωπίζει δηλαδή το αίτιο της αλλεργίας που είναι η υπερβολική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στα κατά τα άλλα αθώα αλλεργιογόνα. Αυτό γίνεται με την μακροχρόνια (τουλάχιστον 3 με 5 χρόνια) χορήγηση του υπεύθυνου αλλεργιογόνου είτε ως εμβόλιο (υποδόρια), είτε ως σταγόνες (υπογλώσσια ανοσοθεραπεία).

Πολλές φορές, τόσο ο ιατρός όσο και ο φαρμακοποιός, ερωτώνται από τους ασθενείς για το αν πρόκειται για ομοιοπαθητική. Η απάντηση είναι ότι δεν έχουν οποιαδήποτε σχέση! Η ανοσοθεραπεία είναι ειδική καθώς χορηγείται, μετά από εκτενή δερματικό και αιματολογικό έλεγχο, το ειδικό για κάθε ασθενή αλλεργιογόνο. Ο ακριβής προσδιορισμός του είναι καθοριστικός ώστε να προκληθούν οι ανοσολογικές διεργασίες που θα οδηγήσουν στην άρση του αλλεργικού φαινοτύπου. Επίσης, καθοριστικότατος παράγοντας είναι η χορήγηση του αλλεργιογόνου στην κατάλληλη δόση κάτι που εξαρτάται από εξαιρετικά πολύπλοκες διαδικασίες συλλογής και καθαρισμού της πρώτης ύλης˙ αυτή δεν συντίθεται τεχνητά σε κάποιο εργαστήριο αλλά συλλέγεται από το περιβάλλον. Αυτό έχει ως συνέπεια την ανάγκη εκτενούς ποσοτικού και ποιοτικού ελέγχου ώστε να εξασφαλίζεται η σταθερή σύνθεση των χορηγούμενων εμβολίων και να αποτρέπονται κατά το δυνατόν οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Τέλος, σε πολλές περιπτώσεις ακολουθούν και άλλα βήματα τροποποίησης ή πρόσδεσης του αλλεργιογόνου σε συνενεργοποιητικά μόρια κατάλληλα ώστε να υπάρξει η βέλτιστη διέγερση του ανοσοποιητικού. Δεν είναι τυχαίο ότι οι εταιρείες που παράγουν τα εμβόλια ανοσοθεραπείας είναι παγκοσμίως ελάχιστες και ασχολούνται αποκλειστικά με αυτό το αντικείμενο.

 

Αλλεργία σε αντιαλλεργικά;

Θεωρητικά οποιοδήποτε φάρμακο (ακόμα και αυτά που χορηγούνται για την αντιμετώπιση αλλεργικών εκδηλώσεων) μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις. Τα αντιισταμινικά δεν αποτελούν εξαίρεση αν και τα περιστατικά που περιγράφονται είναι πολύ λίγα παγκοσμίως . Αφορούν κυρίως σε δερματικά εξανθήματα μετά από λήψη υδροξυζίνης ή σετιριζίνης και είναι αποτέλεσμα της χημικής συγγένειας που έχουν με άλλες αιθυλενοδιαμίνες. Στην κατηγορία αυτή ανήκει το PPD (π-φαινυλενοδιαμίνη), σημαντικό αλλεργιογόνο που προκαλεί αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής ως συστατικό των μόνιμων βαφών μαλλιών, της χέννας που χρησιμοποιείται σε μη μόνιμα tattooκ.ά.

Πιο συχνά περιγράφονται επεισόδια αλλεργίας σε κορτικοειδή. Και πάλι πρόκειται συνήθως για αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής σε κρέμες ή αλοιφές που περιέχουν κορτικοειδή. Η διάγνωση στην περίπτωση αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολη και στηρίζεται στο ιστορικό. Οι ασθενείς κατά κανόνα αρχικά έχουν ήδη δερματίτιδα και σε πρώτο χρόνο ορθώς λαμβάνουν κρέμα κορτικοειδούς για να θεραπευθούν αλλά αντίθετα επιδεινώνονται! Χρειάζεται υψηλός δείκτης υποψίας εκ μέρους του ιατρού για να σκεφτεί και να ελέγξει το ενδεχόμενο η επιδείνωση να οφείλεται σε αλλεργία στα κορτικοειδή. Μερικές φορές η αλλεργία αυτή παρατηρείται σε γυναίκες οι οποίες σε συγκεκριμένες μέρες του κύκλου τους εμφανίζουν ανεξήγητα εξανθήματα ως αποτέλεσμα διακυμάνσεων στα επίπεδα των (επίσης στεροειδών) γενετικών ορμονών.

 

Αντί επιλόγου

Πολλές φορές, παλαιές πρακτικές και γνώσεις ή και η αδυναμία επιστημονικής προσέγγισης ορισμένων θεμάτων, έχουν ως αποτέλεσμα την παγίωση στην επιστημονική κοινότητα και την κοινωνία πεποιθήσεων οι οποίες στην πορεία ανατρέπονται ή και αποδεικνύονται εσφαλμένες. Συνεχώς, σε όλους τους ιατρικούς τομείς, η έρευνα προχωρά και η Αλλεργιολογία, μια εξαιρετικά νέα ειδικότητα, δεν αποτελεί εξαίρεση. Είναι θεμελιώδες ο ιατρός με το φαρμακοποιό να βαδίζουν παράλληλα ώστε να ενημερώνεται ορθά ο ασθενής, να αποφεύγονται παρεξηγήσεις και να εξασφαλίζεται η συμμόρφωσή του ώστε τελικά να επιτυγχάνεται το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

 

Το παραπάνω κείμενο δημοσιεύθηκε στο περιοδικό “Φαρμακευτικός Κόσμος”, τεύχος 139.

Dr. ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΗΤΣΙΑΣ MD, PhD
Ηρώδου Αττικού 1, Πλατεία Δούρου
Χαλάνδρι | Τηλ: 210 6818110
Καλαβρύτων 29,
Τρίπολη | Τηλ: 2710 239079
Αλλεργιολόγος Παίδων & Ενηλίκων
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διπλωματούχος Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας
& Κλινικής Ανοσολογίας [EAACI]
Επιστημονικός Συνεργάτης Νοσοκομείου
Παίδων "Π. & Α. Κυριακού"
Εξωτερικός Συνεργάτης Ιδιωτικής
Κλινικής "Μητέρα"
mail: info@mitsias-allergy.gr